Ahora hace 15 años realizamos una observación que tendría que revolucionar la historia natural de la tuberculosis. La observación era sencilla pero implicaba unos cambios conceptuales y prácticos de primer orden: la lesión granulomatosa no “contenía” y “aislaba” los bacilos. Al contrario, estas estructuras estaban en constante evolución y remodelación. Este hecho implicaba su eliminación por parte de los macrófagos alveolares, que se transformaban en espumosos al acumular los lípidos de las membranas de las células necróticas que fagocitaban. Y entre ellos, los bacilos no replicativos que habían conseguido resistir la respuesta inmune contra ellos. Los macrófagos espumosos, al envejecer, son drenados por los espacios alveolares, y con este drenaje surge la posibilidad de generar constantemente nuevas lesiones. De ahí surge la “hipótesis dinámica”, que defi ende que la infección tuberculosa latente es la consecuencia de la constante reinfección endógena, y no del mantenimiento de bacilos no-replicativos encerrados en pequeñas lesiones antiguas.
De esta noción surge el concepto de que la infección y reinfección por Mycobacterium tuberculosis no se puede evitar ni con la mejor de las respuestas inmunes, y que por lo tanto la obtención de una vacuna profiláctica contra la TB es imposible; y a la vez daba lugar al diseño de la vacuna RUTI, la primera vacuna terapéutica, que surge como complemento del tratamiento antibiótico.
Recientemente, nuestro grupo ha vuelto a dar otro salto “anti-convencional” en TB: el paso de la lesión granulomatosa controlada presente en la infección latente a una lesión cavitada, no se debe a una inmunodepresión local, como siempre se ha teorizado, sino que se debe a una respuesta infl amatoria desmesurada, y a la acumulación local de diferentes lesiones. Este hecho es posible en el pulmón superior debido a una menor capacidad estructural para drenar bacilos y a una capacidad de control inmunológico atrasado debido a la deficiencia en su red capilar. El crecimiento desmesurado y sincronizado de estas lesiones permite su fusión y la inducción de las lesiones características de la enfermedad tuberculosa.
Todo ello permite una nueva orientación en las políticas de prevención y tratamiento de la TB que incluye la administración de fármacos antiinflamatorios conocidos; y de probióticos específicos —como el Nyaditum resae, desarrollado por Manremyc, una “spin off ” del IGTP— que permiten la inducción de una respuesta inmune más equilibrada.
La asunción de alternativas “out of the box”, lejos de los dogmatismos, dibuja un futuro esperanzador en el control de esta enfermedad, en un momento en que el seguimiento de los antiguos dogmatismos empieza a certifi car sus malos resultados, como es el caso del fracaso reciente de la vacuna MVA85A de Oxford.
Ciclo: Desafíos del Siglo XXI. La Voz de la Medicina, III
Organizado por: Residencia de Investigadores. COLABORAN:Fundació Clínic Barcelona, IDIBAPS, RESA y Col·legi Oficial de Metges de Barcelona
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